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Formulaire d’inscription à l'aide à l'évacuation d'urgence

Les renseignements soumis dans ce formulaire ont pour but de faciliter l’intervention des équipes de secours en cas d’évacuation ou dans le contexte de mesures d’urgence. Ils sont tenus confidentiels et à l’usage unique du service d’urgence et de protection incendie de Pincourt et Notre-Dame-de-l’Île-Perrot.

Identification du réclamant
Nom
Téléphone principal 
Téléphone secondaire

(ex. : rez-de-chaussée, sous-sol, 1er étage...)

Informations sur votre situation
Sélectionnez parmi les situations suivantes : 
Renseignements sur la personne-ressource
Nom
Téléphone principal 
Téléphone secondaire
Consentement 
Consentement